左邻右舍都知道张大爷最近乐极生悲了：孙子回来过暑假，但张大爷却因为抱孙子太用力脊椎骨折了！到医院一看，除了病理性骨折，还多了一项诊断：前列腺癌伴全身多发转移 IV 期。初诊即为晚期，其预后欠佳。 众所周知，前列腺癌的生存期与其分期密切相关。早筛查早诊断早治疗可显著延长患者的生存期。我国前列腺癌患者 5 年生存率低于美国，其中很大原因为筛查不足，这种现象在中国并不少见[1]。 除前列腺癌外，泌尿系统的其他常见的恶性肿瘤如膀胱癌、肾癌等的早期筛查也值得临床医生及中老年男性的关注。对此，我们特别邀请到复旦大学附属肿瘤医院副院长、复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师叶定伟教授来探讨泌尿系统常见恶性肿瘤的早筛查相关话题。
叶教授强调：老年男性每年应该在体检中进行前列腺癌筛查。
请叶教授谈谈，目前前列腺癌发病率持续上升的相关原因。
叶定伟教授：前列腺癌为泌尿外科发病率最高的肿瘤，在全世界男性恶性肿瘤中发病率居第 2 位，死亡率位居第 5 位[2]。而在我国，前列腺癌发病率和死亡率分别位居男性恶性肿瘤发病和死亡癌谱的第 6 位和第 7 位[3,4]。近年来，随着中国人口老龄化加剧等原因，前列腺癌的发病和死亡呈明显上升趋势，疾病负担日益加重[5,6]。GLOBOCAN 2020 数据显示，中国前列腺癌发病数和死亡数分别占全球前列腺癌发病数和死亡数的 8.2% 和 13.6%[3]。
前列腺癌的发病率逐年上升，主要原因包括以下几种：
年龄：人口老年化
膳食相关因素：高脂、高糖、高钙等饮食
不良生活习惯（如熬夜、多个性伴侣、更早的性生活等）
吸烟和肥胖
家族史和携带 BRCA 基因突变
前列腺炎和良性前列腺增生。
Q2面对逐年上升的前列腺癌发病率，有什么办法可以提高患者生存率？
叶定伟教授：近年来，我国前列腺癌疾病负担持续增加，发病和死亡呈明显上升趋势。我国肿瘤登记数据表明，前列腺癌的 5 年生存率从 2003～2005 年的 53.8%（95% CI：49.5%～58.2% ）上升到 2012～2015 年的 66.4%（95% CI：63.7%～69.0%），年均变化百分比为 3.8%（95% CI：-0.8%～8.4%）[7]。据最新数据显示，美国前列腺癌 5 年生存率接近 100%[9]，但我国数据仅为 69.2%[1]，差距较大。
中国肿瘤登记资料显示，城市地区前列腺癌发病率和死亡率均高于农村地区[9,10］，城乡差异的主要原因就是前列腺癌的筛查。前列腺癌患者的生存期与其临床诊断时恶性肿瘤分期密切相关，通过早筛查、早诊断以及早治疗可提高前列腺癌的生存期。
复旦大学附属肿瘤医院采取了多种激励患者进行前列腺癌筛查的措施，例如鼓励患者协同同龄好友前来筛查等，近年来实现了患者 5 年生存率达到 82.7% 的成果，表明前列腺癌筛查至关重要。
Q3我国的前列腺早筛现状如何？
叶定伟教授：美国初诊前列腺癌患者中，临床局限性病例占 76%，局部淋巴结转移病例占 13%，远处转移病例仅占 6%（其余 5% 为未知分期病例）。而我国的多中心研究资料显示，仅 1/3 的初诊前列腺癌患者属于临床局限性前列腺癌，初诊时多数患者已处于中晚期[1]，这说明中国在前列腺癌的早期筛查方面还存在着不足。
前列腺癌筛查是指通过 PSA 检查等手段，对广泛无症状男性开展检测，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗，达到降低前列腺癌死亡率的目的。前列腺癌由于进展缓慢，在早期无明显症状表现，无法引起患者的足够重视。筛查大大提高了局限性前列腺癌的检出率，进而可通过恰当的治疗降低肿瘤特异性死亡率。
加拿大魁北克地区一项随访期为 11 年的前列腺癌筛查的随机对照研究[11]，46,486 名年龄 45～80 岁之间的男性随机分成筛查组和对照组。筛查组初次检查接受直肠指检和检测 PSA，后期仅随访 PSA。实际有 7,348 名男性接受筛查，其中 10 例死于前列腺癌，而筛查组 14,231 名男性中有 74 例死于前列腺癌。在总共 11 年的随访期中，筛查组和对照组死亡率分别为 19.8/（10 万人·年）和 52.3/（10 万人·年）（Ｐ＜0.002）。这意味着筛查组的前列腺癌死亡率减少 62％。由此可见，前列腺癌筛查可发现早期前列腺癌患者，予以规范化治疗后可大幅度改善我国前列腺癌患者预后。
Q4复旦大学附属肿瘤医院在前列腺癌筛查方面有哪些经验，尤其是在前列腺癌筛查的目标人群、筛查方法这些方面有哪些经验？
叶定伟教授：我们的主要经验可分为以下几个方面：
常规体检中应用前列腺癌筛查能够及时发现早期病变患者，筛查精准度更高，可提升前列腺癌患者生存率，临床应用价值大；
在中国开展前列腺癌的早期筛查具有成本效果优势，合理的周期性重复筛查可以提高卫生性效益，同时降低个人与社会的经济负担[12]；
鼓励早期筛查的目标人群:预期寿命 10 年以上且具有以下高危因素的男性，（1）年龄 ≥ 60 岁，（2）年龄 ≥ 45 岁且有前列腺癌家族史，（3）携带 BRCA2 基因突变且年龄 ≥ 40 岁；
推荐首选 PSA 作为前列腺癌筛查手段，当两次血清 PSA＞4.0 ng/mL （PSA 的临界值为 4.0 ng/mL），排除影响 PSA 检测水平其他因素干扰后，推荐由泌尿专科医师引导进一步临床检查和干预；当血清 PSA ≤ 4.0 ng/mL 时，建议定期监测（每 2 年 1 次）；不推荐肛门指检（在 PSA 初检阳性时作为辅助检查）和超声、CT、MRI 等检查作为筛查手段，以减少患者不适感或经济负担；
前列腺癌筛查频率:前列腺癌高风险人群，即具有前列腺癌高危因素的人群，已接受筛查且预期寿命 10 年以上的男性，推荐每 2 年检测 1 次血清 PSA；
前列腺癌筛查停止时间[1,13]：（1）PSA 检测水平 < 1.0 ng/mL 的 60 岁以上的男性，（2）年龄 ≥ 75 岁的男性结合个人健康状况选择是否停止筛查，（3）预期寿命＜10 年者停止筛查。
Q5目前在前列腺早筛执行中，有什么困难吗？将来的工作方向是什么？
叶定伟教授：个体或群体在参与前列腺癌筛查过程中可能产生一些潜在负面效应，主要有 4 个方面:筛查假阳性、过度诊断、过度治疗、相关心理影响。为此，我们还需要做许多工作：
医疗机构需要不断改进和规范前列腺癌筛查的技术和流程；
临床医生在工作中需要注意根据患者真实情况进行筛查和诊治，避免过度医疗的存在；
医务工作者需要对患者进行宣教，帮助患者摆脱不良情绪的存在；
国家和医疗机构要加强对临床医务工作的监督管理，制定和完善符合中国国情的前列腺癌筛查与早诊早治指南，将促进中国前列腺癌筛查的同质性和规范性，提高前列腺癌筛查的效果；
也有专家提出可以吸取欧美国家的经验教训，用前列腺癌风险计算器为基础的筛查代替单纯以 PSA 为基础的筛查，这也是一个方向[14]。
除前列腺癌外，其他男性泌尿系统常见的恶性肿瘤，如膀胱癌和肾癌等，也需早筛查、早诊断、早治疗，膀胱癌可通过无创的尿液检测，肾癌通过每年一次腹部超声检测等进行筛查同样可以提高患者的生存率。
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参考文献：
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